Diagnostic

Le diagnostic de la maladie de Lyme

Le diagnostic de la maladie de Lyme demeure un défi important alors qu’aucun test sérologique, encore à ce jour, n’offre une fiabilité absolue.

Tests sérologiques au Québec

L’analyse sérologique utilisée pour diagnostiquer la maladie de Lyme au Québec actuellement est la sérologie à double volet. Ce test consiste en des analyses sanguines de type indirect, c’est-à-dire recherchant la réponse immunitaire du patient contre la bactérie. La première étape du test consiste à passer un test sanguin ELISA commercial. Si le résultat obtenu lors de ce test est négatif, l’échantillon est déclaré négatif pour les anticorps contre B. burgdorferi et ne fait pas l’objet d’analyses supplémentaires. Si le résultat est positif ou indéterminé, un second test, soit le Western Blot (WB) commercial, est effectué. Une personne est considérée atteinte de la maladie de Lyme au Canada seulement dans la mesure où son test ELISA et le test WB canadiens sont positifs. Ce n’est qu’à ce moment-là que le cas est déclaré selon les règles de maladies à déclaration obligatoire au Québec. Il est cependant important de mentionner qu’il demeure une certaine incertitude relativement à la valeur diagnostique de la sérologie à deux volets étant donné que le plan des études scientifiques disponibles est peu approprié pour la démontrer. L’INESSS rappelle donc que le diagnostic repose sur l’ensemble du tableau clinique et que les tests sérologiques servent qu’à complémenter celui-ci.[1]

Voici le lien vers les documents officiels de l’INESSS comprenant l’outil d’aide au diagnostic, ainsi que l’outil expliquant la sérologie:

Voir l’outil diagnostic de l’INESSS

Voir l’outil sérologique de l’INESSS

Notion de diagnostic clinique

Il est important de mentionner qu’un résultat de test négatif chez une personne présentant des signes évocateurs de la maladie de Lyme n’indique pas nécessairement que celle-ci n’est pas atteinte. Certaines personnes, notamment celles en début d’infection, peuvent obtenir des tests négatifs, malgré qu’elles soient effectivement atteintes de la maladie. Les analyses sérologiques pour la maladie de Lyme présentent des limites de sensibilité et de spécificité, en plus d’être tributaire de la mise en place de la réponse immunitaire. Ainsi, il est essentiel d’introduire la notion de diagnostic clinique, c’est-à-dire fondé sur l’évaluation médicale du professionnel de la santé. En effet, les résultats de laboratoire ne devraient pas constituer la base principale du diagnostic ni guider à eux seuls les décisions thérapeutiques.[2]

Raisons possibles pouvant expliquer un test négatif chez un patient atteint de la maladie:

Le test est effectué trop rapidement après la transmission de la bactérie (piqûre); la mise en place des anticorps prend généralement quelques semaines.[3]
Lorsque la personne est atteinte de la forme persistante de la maladie de Lyme, le système immunitaire peut être affaibli ou dérégulé en raison de la capacité de Borrelia burgdorferi à supprimer les réponses immunitaires (Dattwyler et al., 1988[4] ; Tracy & Baumgarth, 2017[5]). Dans ces cas, les tests sérologiques, qui reposent sur la détection des anticorps IgM et IgG dirigés contre Borrelia, peuvent donner des résultats faussement négatifs.
Il est possible que les anticorps soient liés aux antigènes bactériens dans ce qu’on appelle des complexes immuns, ce qui rend leur détection plus difficile par les tests standards (Lenčáková et al., 2007[6] ; Lacout & Perronne, 2021[7]). En d’autres mots, les anticorps ne circulent plus librement dans le sang, réduisant ainsi la sensibilité des tests sérologiques classiques.
Il existe près de 300 sous-espèces de la bactérie Borrelia, mais les tests diagnostiques ne les détectent pas toutes. Ainsi, un patient peut être infecté par une souche qui n’est pas incluse dans la trousse de dépistage utilisée par le laboratoire, ce qui peut mener à un résultat faussement négatif.

*Les trousses de tests varient selon les génoespèces du complexe Borrelia burgdorferi sensu lato, qui diffèrent d’un continent à l’autre.[8]
D’autres maladies, peuvent être transmises par les mêmes tiques que celles qui causent la maladie de Lyme. Au Québec, ces maladies sont en émergence. Ces maladies peuvent provoquer des symptômes très similaires à ceux de la maladie de Lyme, cependant, les tests standards pour la Lyme ne détectent pas ces infections, ce qui peut entraîner un résultat négatif malgré une symptomatologie évocatrice. Cela souligne l’importance d’envisager et de rechercher activement la présence de co-infections.

Un fait intéressant est qu’en cas de suspicion de la maladie de Lyme, malgré un résultat de test négatif, le CDC américain (Centers for Disease Control and Prevention) recommande de ne pas se fier au test, mais plutôt de traiter sur la base d’un jugement clinique.

Encore faut-il que le médecin consulté envisage la possibilité que vos symptômes soient attribuables à la maladie de Lyme. La triste vérité, c’est que pour l’instant, cette maladie est encore peu considérée par les médecins du Québec.

Afin d’aider au diagnostic clinique, le Dr Horowitz, un médecin de l’État de New-York ayant plus de 25 ans d’expérience avec la maladie de Lyme et ayant soigné plus de 12 000 patients et publié plusieurs livres sur le sujet a créé un questionnaire. Voici l’outil en question qui permet de déterminer la probabilité de la maladie de Lyme et du syndrome infectieux multisystémique qui accompagne la forme avancée de la maladie:

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Afin de bien comprendre les tests, il faut savoir qu’il existe deux types de méthodes pour tester la présence de la maladie

La méthode directe

Les tests directs cherchent à identifier la présence réelle de la bactérie responsable de la maladie de Lyme dans le corps. Pour ce faire, on analyse le sang, les liquides biologiques (comme le liquide céphalorachidien ou articulaire) ou encore certains tissus. Parmi les méthodes couramment utilisées, on retrouve :

La culture, qui tente de faire croître la bactérie en laboratoire à partir d’un échantillon;
La PCR (réaction en chaîne par polymérase), qui amplifie l’ADN de la bactérie pour le rendre détectable ;
La cePCR, une variante réalisée sur des échantillons enrichis ;
La méthode FISH (Hybridation in situ fluorescente), qui utilise des sondes fluorescentes pour visualiser l’ARN de la bactérie directement dans les cellules.

La méthode indirecte

Contrairement aux tests directs, les tests indirects ne recherchent pas la bactérie elle-même, mais plutôt la réaction du système immunitaire face à l’infection. Lorsqu’une personne est exposée aux spirochètes responsables de la maladie de Lyme, son organisme reconnaît ces agents pathogènes comme étrangers et produit des anticorps pour tenter de les neutraliser.

Les tests indirects détectent donc la présence de ces anticorps dans le sang, ce qui permet d’inférer qu’une infection a eu lieu.

Parmi les méthodes les plus utilisées, on retrouve :

Le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), souvent utilisé en première intention pour dépister les anticorps ;
Le Western Blot (ou immunobuvardage), utilisé en test de confirmation pour identifier des profils spécifiques d’anticorps ;
Le test EIA (enzyme immunoassay), une autre méthode basée sur la détection d’anticorps à l’aide d’enzymes.

Tests à l’extérieur du pays

Au Québec, les tests actuellement disponibles pour diagnostiquer la maladie de Lyme reposent sur des protocoles bien établis, mais ils présentent certaines limites reconnues, notamment en ce qui concerne la sensibilité des tests sérologiques ainsi que la diversité des souches couvertes. Dans ce contexte, certains patients explorent des options supplémentaires offertes par des laboratoires spécialisés à l’étranger.

Parmi ceux-ci, IGeneX, un laboratoire situé en Californie (États-Unis), propose une série de tests diagnostiques axés sur les maladies transmises par les tiques. Ces tests incluent des méthodes indirectes (comme les immunoblots) ainsi que des approches directes (PCR, culture) et des panels de détection pour différentes co-infections telles que Babesia, Bartonella, Ehrlichia ou Mycoplasma.

*Igenex est actuellement le seul laboratoire indépendant à avoir un test approuvé par la FDA. : Le test iDart™ Lyme IgG ImmunoBlot Kit

Voici quelques caractéristiques de ce test :

Il est conçu pour détecter les anticorps IgG spécifiques à des antigènes de Borrelia
Il inclut 31 bandes antigéniques distinctes, un nombre supérieur à celui des autres immunoblots actuellement sur le marché
Il est le seul à intégrer les antigènes OspA (P31) et OspB (P34), auparavant retirés des tests en raison de leur utilisation dans le développement de vaccins contre la maladie de Lyme.
L’inclusion de ces antigènes permettrait d’améliorer la sensibilité de détection des anticorps spécifiques à la maladie de Lyme, tout en maintenant une bonne spécificité.

*À noter : ces trousses ne sont pas offertes directement au public, mais uniquement aux laboratoires autorisés à effectuer des tests diagnostiques.

Une reconnaissance réglementaire différente

Il est important de souligner que les résultats issus de ces tests effectués à l’étranger ne sont pas officiellement reconnus par les autorités de santé canadiennes. Ils ne peuvent donc pas être utilisés pour établir un diagnostic formel ou orienter un traitement dans le cadre du système de santé public.

Cela dit, certaines personnes atteintes de symptômes persistants choisissent de recourir à ces tests dans un objectif exploratoire, particulièrement lorsque les tests conventionnels ne permettent pas de conclure clairement. Cette démarche ne remplace en aucun cas une évaluation médicale complète, mais peut parfois faire partie d’un parcours personnel dans la quête de réponses.

Nous croyons que le dialogue entre patients, cliniciens et chercheurs est essentiel pour faire progresser les connaissances, améliorer les outils diagnostiques disponibles et assurer une prise en charge fondée sur les meilleures données scientifiques disponibles.

La controverse autour du diagnostic sérologique

L’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) fonde ses recommandations diagnostiques sur celles des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis. Selon ce protocole, un test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) doit d’abord être positif avant d’autoriser la réalisation d’un test Western Blot. Cette approche en deux étapes est appelée sérologie à double volet, bien qu’efficace dans certains contextes, a fait l’objet de critiques croissantes dans la littérature scientifique.

Plusieurs études ont mis en lumière les limites de cette méthode. Par exemple, une revue publiée dans Healthcare en 2019 rapporte que la sensibilité combinée des tests ELISA et Western Blot peut être aussi faible que 53.7%[9], ce qui signifie qu’un nombre significatif de patients infectés par Borrelia burgdorferi pourraient ne pas être détectés par ces tests standards.

Bien que cette méthode soit largement utilisée en raison de sa simplicité, de sa faible complexité technique et de son coût relativement bas, elle n’est pas optimale, particulièrement dans les cas de diagnostic précoce ou d’infections persistantes. Il existe un consensus croissant sur la nécessité d’améliorer les outils diagnostiques pour mieux détecter la maladie de Lyme dans toute sa complexité.

En savoir plus sur la controverse

[1] INESSS. (s.d.). Interprétation de la sérologie dans un contexte de symptômes persistants compatibles avec la maladie de Lyme. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS).https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_sympt_persistants/Outil_Serologie.pdf
[2] Institut national d’excellence en santé et en services sociaux. (2021). Sérologie à deux volets: Analyse de laboratoire complémentaire à l’établissement du diagnostic de la maladie de Lyme. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_sympt_persistants/Outil_Serologie.pdf
[3] Institut national d’excellence en santé et en services sociaux. (2021). Sérologie à deux volets: Analyse de laboratoire complémentaire à l’établissement du diagnostic de la maladie de Lyme. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_sympt_persistants/Outil_Serologie.pdf
[4] Dattwyler RJ, Volkman DJ, Luft BJ, Halperin JJ, Thomas J, Golightly MG. Seronegative Lyme disease. Dissociation of specific T- and B-lymphocyte responses to Borrelia burgdorferi. N Engl J Med. 1988 Dec 1;319(22):1441-6. doi: 10.1056/NEJM198812013192203.
[5] Tracy KE, Baumgarth N. Borrelia burgdorferi Manipulates Innate and Adaptive Immunity to Establish Persistence in Rodent Reservoir Hosts. Front Immunol. 2017 Feb 20;8:116. doi: 10.3389/fimmu.2017.00116.
[6] Lencáková D, Stefancíková A, Ivanová R, Petko B. Immune complexes in early Lyme disease. Can J Microbiol. 2007 Dec;53(12):1375-7. doi: 10.1139/W07-105. PMID: 18059570.
[7] Alexis Lacout, Christian Perronne. Maladie de Lyme, tests et traitement : le point sur la controverse A propos de l’inefficacité des tests biologiques et de la preuve de l’existence d’une forme chronique. Archives of Microbiology and Immunology. 8 (2024): 562-581.
[8] INESSS. (s.d.). Interprétation de la sérologie dans un contexte de symptômes persistants compatibles avec la maladie de Lyme. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Biologie_medicale/Lyme_sympt_persistants/Outil_Serologie.pdf
[9] Cook MJ, Puri BK. Commercial test kits for detection of Lyme borreliosis: a meta-analysis of test accuracy. Int J Gen Med. 2016 Nov 18;9:427-440. doi: 10.2147/IJGM.S122313.